Nyt tarvitaan keskustelua siitä, millainen hoito on riittävän vaikuttavaa, jotta sitä kannattaa tarjota julkisin varoin, sanoo emeritaprofessori Marjukka Mäkelä.
Sote-uudistuksen yhteydessä on puhuttu paljon terveydenhuollon korkeista kustannuksista ja tehottomuudesta. Terveydenhuollon tuottavuutta arvioidaan vaihtelevien tietojen ja perustelujen pohjalta. Yksi keino tehokkuuden lisäämiseen on hoidon vaikuttavuuden maksimointi käytössä olevilla resursseilla. Hoidon vaikuttavuutta tarkastellaan terveystaloustieteen keinoin.
Mutta mitä hoidon vaikuttavuudella oikein tarkoitetaan?
“Hoito on vaikuttavaa silloin, kun me oikeasti tiedämme, että hoidon jälkeen potilaan terveys lisääntyy mitattavalla tavalla”, luonnehtii emeritaprofessori ja yleislääketieteen erikoislääkäri Marjukka Mäkelä. Hän toimii terveystaloustiedettä käsittelevän opintokokonaisuuden kouluttajana Aalto EE:n Johtaminen terveydenhuollossa -ohjelmassa.
Vaikuttavuutta arvioidaan kahdella tasolla
Vaikuttavasta hoidosta siis tiedetään, että siitä on varmasti enemmän hyötyä kuin haittaa.
“Joihinkin hoitoihin voi liittyä riskejä. Vaikka riskit eivät toteudu kaikilla, joillakin saattaa ilmetä sivuvaikutuksia. Vaikka esimerkiksi aortan pullistuman leikkaus tuo useimmilla potilailla lisää elinvuosia, niin kahdella prosentilla se saattaa johtaa kuolemaan", Mäkelä jatkaa.
Hoito on vaikuttavaa silloin, kun me oikeasti tiedämme, että hoidon jälkeen potilaan terveys lisääntyy mitattavalla tavalla.”
Tämä tarkoittaa sitä, että hoidon vaikuttavuutta pitää aina tarkastella kahdella tasolla: koko potilasjoukon eli väestön tasolla ja yksittäisen potilaan tasolla.
“Lääkärin ja potilaan pitää yhdessä ajatella juuri tämän potilaan parasta ja ottaa hänen toiveensa huomioon. Potilailla on usein omia näkemyksiä siitä, haluavatko he ylipäänsä leikkaukseen ja millaisia riskejä he ovat valmiita ottamaan”, Mäkelä toteaa.
Yhteiskunnallisen näkemyksen taas pitäisi perustua poliittiseen päätökseen siitä, onko tietty hoito riittävän kustannusvaikuttavaa, jotta sitä tarjottaisiin julkisin varoin. Erityisen kipeästi yhteistä näkemystä asiasta tarvittaisiin Mäkelän mukaan nyt, kun lääketieteen menetelmät ovat kehittyneet niin pitkälle, että kaikki alkaa olla mahdollista.
“Yhteiset varat eivät millään riitä kaikkien hoitojen tarjoamiseen. Siksi pitää keskittyä tarjoamaan niitä hoitoja, joista on riittävästi hyötyä suhteessa kustannuksiin. Yhteiskunnan pitää määritellä, mikä on riittävän raja”, Mäkelä sanoo.
“Meillä on varattu tietty määrä rahaa vuosittain terveydenhuollon pyörittämiseen. Jos osalla siitä halutaan antaa uutta hoitoa, joka ehkä parantaa pikkuisen potilaan elämänlaatua, joudutaan tarjonnasta ottamaan pois jotakin, joka on tehokkaampaa, mutta kohdistuu toiseen potilasryhmään.”
Keskustelusta puuttuu rohkeutta
Mäkelä peräänkuuluttaa yhteiskunnallista keskustelua hoidon vaikuttavuudesta ja sen merkityksestä. Esimerkiksi Britanniassa vaikuttavuutta arvioidaan laskukaavalla, joka mittaa hoidon tarjoamaa elinvuosien ja elämänlaadun paranemista. Laskelman perusteella tehdään suosituksia siitä, mitä hoitomuotoja tai uusia lääkkeitä julkisessa terveydenhuollossa tarjotaan. Yleensä uutta lääkettä suositellaan tarjottavaksi, jos lisäkustannusten hinta yhtä laatupainotettua elinvuotta kohti on alle 30 000 puntaa.
Pitää keskittyä tarjoamaan niitä hoitoja, joista on riittävästi hyötyä suhteessa kustannuksiin.”
“Meillä ei vielä ole otettu selvää kantaa siihen, mitkä hoidot ovat riittävän hyviä. Harva poliitikko haluaa profiloitua jonkin hoitomuodon kieltäjäksi tai ehdottaa, että kaikkia hoitoja ei tarjottaisikaan julkisesti rahoitettuna”, Mäkelä arvelee.
Joitakin linjauksia toki on tehty. Mäkelä nostaa esimerkiksi Kelan korvauspäätökset siitä, mitä lääkkeitä maksetaan julkisista varoista.
“Tyyppiesimerkki on linjaus, että diabeteksen hoidossa käytettävä insuliini on hengenpelastaja, jonka saamisen ei tule olla kiinni siitä, mitä potilas pystyy maksamaan.”
Oikeudenmukaisuus edellyttää yhteistä päätöstä
Kelan korvauspäätösten ohella vaikuttavan hoidon linjauksina voidaan pitää kansallisia Käypä hoito -suosituksia ja sosiaali- ja terveysministeriön asettamia kiireettömän hoidon perusteita. Niiden ulkopuolelle kuitenkin jää runsaasti hoitoja, joista ei ole mitään ohjeita. Tähän liittyy Mäkelän mukaan muun muassa ihmisten tasa-arvoiseen kohteluun ja oikeudenmukaisuuteen liittyviä ongelmia.
“Tällaisten hoitojen kohdalla päätös pitää tehdä organisaatiotasolla, esimerkiksi yksittäisessä sairaalassa tai sairaanhoitopiirissä. Ongelma muodostuu siitä, että hoidosta saatetaan päättää eri tavoin eri sairaanhoitopiireissä, jolloin potilaat joutuvat eriarvoiseen asemaan asuinpaikkansa perusteella”, Mäkelä toteaa.
“Jos päätöstä ei ole tehty organisaatiotasolla, sen tekeminen siirtyy yksittäisen potilaan ja lääkärin kohtaamiseen. Silloin hoito on kiinni siitä, kenen lääkärin vastaanotolle potilas sattuu menemään”, Mäkelä huomauttaa.
Kustannusvaikuttavuus on tasapuolisuuskysymys
Hoidon vaikuttavuutta voidaan mitata hyvin monenlaisilla mittareilla. Perinteisiä, objektiivisia mittareita voivat olla esimerkiksi kuolleisuus sekä uusintahoitojaksot ja -leikkaukset, saavutettu toimintakyky ja laboratoriomittaukset. Myös potilaan arviota omasta parantumisestaan pidetään tärkeänä vaikuttavuusmittarina.
Hoidosta saatetaan päättää eri tavoin eri sairaanhoitopiireissä, jolloin potilaat joutuvat eriarvoiseen asemaan asuinpaikkansa perusteella.”
Jotta terveydenhuollon resurssit voidaan jakaa tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti, tarvitaan lisäksi tietoa hoidon kustannusvaikuttavuudesta. Arvioinnin ja päätöksenteon tueksi tarvitaan tutkittua tietoa. Mäkelä korostaa, että tutkimusten tulee kohdistua oikeisiin hoitoihin ja oikeisiin potilaisiin.
“Ei riitä, että tehdään kokeita rotilla ja kaniineilla. Tarvitaan luotettavia satunnaistettuja kokeita, joissa jotakin tautia sairastavat potilaat jaetaan kahteen ryhmään. Toinen ryhmä saa tutkittavaa hoitoa ja toinen lumehoitoa tai parasta mahdollista nykyistä hoitoa. Sitten ryhmien terveystuloksia ja mahdollisia sivuvaikutuksia seurataan riittävän kauan aikaa”, Mäkelä selittää.
Terveystaloustieteen näkökulma auttaa päätöksenteossa
Aalto EE:n Johtaminen terveydenhuollossa -ohjelma on suunnattu terveydenhuollon päättäjille, johtajille, esimiehille ja asiantuntijoille. Marjukka Mäkelä vastaa terveystaloustieteen opintokokonaisuudesta.
“Siinä käydään läpi välineitä, joiden avulla voidaan arvioida, onko jokin hoito riittävän vaikuttavaa”, Mäkelä kertoo.
Lisäksi tarkastellaan erilaisia päätöksentekotilanteita. Varsinaisen potilastyön lisäksi terveystaloustieteelliset näkökulmat on otettava huomioon esimerkiksi silloin, kun tehdään päätöksiä uusista laitehankinnoista.
Opintokokonaisuuden aikana käsitellään osallistujien omista organisaatioista peräisin olevia esimerkkejä.
“Se toimii erittäin hyvin. Ihmiset ovat olleet todella innostuneita nähdessään, miten esimerkkeihin voidaan soveltaa terveystaloustieteellistä ajattelua ja miten se helpottaa päätöksentekoa”, Mäkelä kertoo.
Yhdessä alan toimijoiden kanssa suunniteltu Johtaminen terveydenhuollossa -ohjelma antaa työkaluja terveydenhuollon ajankohtaisten haasteiden ratkaisemiseksi ja kehittää johtamistaitoja monipuolisesti ja syvällisesti. Lue lisää ohjelmasta.